보험금청구서 온라인 작성

※ 가지급보험금 청구 관련 안내 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 보험약관에서 정한 보험금 지급기일의 초과가 명백히 예상되는 경우에는 가지급보험금을 청구할 수 있습니다. 구체적인 청구방법은 담당 손해사정사나 보상담당자에게 문의하여 주시기 바랍니다.
본인은 뒷면의 [보험금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간 및 지급기일 등)을 안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조·변조된 경우에는 보험금 청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.

본인은 보험금 지급을 위한 보험금청구서와 그 첨부서류의 내용이 모두 사실과 다름이 없음을 확인하며, 귀사가 보험금 지급을 위해 필요한 경우 의료기관 등으로부터 본인의 의료정보 등을 취득할 것에 동의합니다.
또한 위 사실과 다른 내용으로 보험금을 청구하거나 보험사기 행위가 발견되는 경우에는 관련 법률에 따라 처벌을 받을 수 있으며, 귀사가 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있음을 숙지하고 있습니다.
※ 보험사기는 보험료 인상의 원인이 되며 보험사기 방지 특별법에 의거 처벌받을 수 있습니다.

※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원, 진단, 장해, 피해과장, 사고후 보험가입 등)는 범죄이며, 보험사기방지특별법에 의거 10년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
※ 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
※ 접수하신 청구서류 일체는 반환하여 드리지 않사오니 이 점 양지하시기 바랍니다.

※ 만 14세 미만 등의 사유로 본인이 동의할 수 없는 경우 친권자 또는 가정법원 판결에 의한 법정대리인이 작성 후 서명하시기 바랍니다.
- 친권자의 경우 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.
- 가족관계 증명서류 또는 법원판결문을 함께 제출하시기 바랍니다.

※ 본인 또는 법정대리인(만 14세 미만 미성년자)이 서명합니다. 법정대리인인 경우 관계를 반드시 기재해 주세요.
※ 배상온 대리점 · liab.co.kr · KB손해보험 공식 대리점